支援チームは、公益財団法人豊郷病院に配置し、認知症サポート医の指導の下、複数の専門職が家族の訴え等により認知症が疑われる人や認知症の人(以下「訪問支援対象者」という。)及び家族を訪問、観察・評価、家族支援などの初期の支援を包括的・集中的に行い、自立生活のサポートを行うものとする。

また、地域包括支援センター職員や保健師、かかりつけ医、認知症サポート医、認知症専門医、介護事業者との連携を常に意識し、情報が共有できる仕組みを確保していく。

認知症初期集中支援チーム員(以下「チーム員」という。)は、次の(ア)を満たす専門職2名以上、(イ)を満たす専門医1名の計3名以上の専門職にて編成する。

・「保健師、看護師、作業療法士、歯科衛生士、精神保健福祉士、社会福祉士、介護福祉士」等の医療保健福祉に関する国家資格を有する者

・認知症ケア実務3年以上又は在宅ケア実務経験3年以上を有する者

・国が別途定める「認知症初期集中支援チーム員研修」を受講し、必要な知識、技能を習得するものとする。

ただし、上記医師の確保が困難な場合には、当分の間、以下の医師も認めることとする。

イの(ア)を満たす専門職は、訪問支援対象者の認知症の包括的観察・評価に基づく初期集中支援を行うために訪問活動等を、地区担当の地域包括支援センターと連携して行う。

イの(イ)を満たす医師は、他のチーム員をバックアップし、認知症に関して専門的見識から指導・助言等を行う。また、必要に応じてチーム員とともに訪問し相談に応じる。

なお、初回の観察・評価の訪問は原則として医療系専門職と介護系専門職各1名以上の計2名以上で訪問し、初回訪問の観察・評価票の記入は、医療系専門職が行う。

訪問支援対象者は、原則として4町に住民基本台帳に記録している40歳以上で、在宅で生活している認知症が疑われる人又は認知症の人で、次のいずれかの基準に該当するものとする。

地域住民や関係機関・団体に対し、支援チームの役割や機能について広報活動や協力依頼を行う。

本人のほか、家族などの協力者の同席を調整し、本人の現病歴、既往歴、生活情報等に加え家族の状況などを情報収集する。

初回訪問時に認知症の包括的観察・評価、基本的な認知症に関する正しい情報の提供、専門医療機関への受診や介護保険サービスの利用の効果に関する説明及び訪問支援対象者やその家族の心理的サポートや助言等を行う。

初回訪問後、訪問対象者ごとに観察・評価内容を総合的に確認し、支援方針、支援内容、支援頻度等を検討するための会議を行う。必要に応じて、支援対象者のかかりつけ医、介護支援専門員、関係課職員等の参加も依頼する。

医療機関への受診が必要な場合の動機づけや継続的な医療サービスの利用に至るまでの支援、介護サービスの利用等の勧奨・誘導、認知症の重症度に応じた助言、身体を整えるケア、生活環境の改善などの支援を行う。

初期集中支援の終了をチーム員会議で判断した場合、地域包括支援センターの地区担当や介護支援専門員等と同行訪問を行う等の引継ぎを実施

引継ぎの6か月後に、サービスの利用状況などを評価し、必要性を判断の上、随時モニタリングを行う。

4町は、医療・保健・福祉に関わる関係者等から構成される「認知症初期集中支援チーム評価委員会を設置し、支援チームでの活動状況等を共有化すると共に、認知症初期集中支援推進事業について評価検討する。また支援チームは、各町で開催される評価会議に参加すること。

附則