様式第７号（第１２条関係）

年　　　月　　　日

　甲良町長　様

自治会名　　　　　　　　　　

代表者　　　　　　　　　　㊞

甲良町省エネ家電買換え支援事業補助金交付請求書（ 概算払 ・ 精算払 ）

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定通知があった標記の補助金について、甲良町省エネ家電買換え支援事業補助金交付要綱第１２条の規定により請求します。
記

１．交付決定（確定）額　　　　　　　　　　　　　　　　円
２．概算払請求（受領済）額　　　　　　　　　　　　　　円
３．精算払請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
４．残　　　　額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
５．振込先
金融機関名	銀行・金庫
農協・組合	本店・支店
本所・支所	
種別	普通・当座	
口座番号		
ふりがな		
口座名義