様式第７号（第１０条関係）

甲良町防犯カメラ設置事業補助金交付請求書

年　　　月　　　日

　甲良町長　様

自治会名　　　　　　　　　　

代表者　　　　　　　　　　㊞

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で額の確定通知があった標記の補助金について、甲良町防犯カメラ設置事業補助金交付要綱第１０条第２項の規定により請求します。

記

１．請求金額　　　　　　　　　　　　　　円

２．振込先
金融機関名	銀行・金庫
農協・組合	本店・支店
本所・支所	
種別	普通・当座	
口座番号		
ふりがな		
口座名義