様式第５号（第１０条関係）

甲良町省エネ家電買換え支援事業補助金実績報告書

年　　　月　　　日

甲良町長　　　　　　様

自治会名　　　　　　　　　　

代表者　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号により交付決定を受けた標記の補助金について、甲良町省エネ家電買換え支援事業補助金交付要綱第１０条の規定により、関係書類を添えて報告します。

記

交付決定額　　　　　　　　　　　　　　円

　　　添付資料
　(１)　省エネ家電購入に要した経費の領収書又はレシートの写し
(購入日、購入店舗名、購入製品名及び型番、購入費用(購入に要する経費の内訳を含む。)が記載されているもの)
(２)　製造メーカー又は購入店舗が発行した省エネ家電の保証書の写し
(製造メーカー名、型番等が記載されているもの)
(３)　省エネ家電設置後の状況が確認できる写真
(４)　その他町長が必要と認める書類