様式第４号（第９条関係）

甲良町防犯カメラ設置事業補助金実績報告書

年　　　月　　　日

甲良町長　様

自治会名　　　　　　　　　　

代表者　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号により交付決定を受けた標記の補助金について、甲良町防犯カメラ設置事業補助金交付要綱第９条の規定により、関係書類を添えて報告します。

記

交付決定額　　　　　　　　　　　　　　円

　　　添付資料
　　　　・事業決算書（様式第５号）
　　　　・補助対象経費に係る領収書の写し
　　　　・防犯カメラ等の設置後の現況写真（カメラ等とともに第３条（２）の看板等が確認できるもの）