様式第１号（第６条関係）

年　　　月　　　日

甲良町長　　　　　　　　　　様

自治会名　　　　　　　　　　

代表者　　　　　　　　　　　

甲良町省エネ家電買換え支援事業補助金交付申請書

　標記の補助金の交付を受けたいので、甲良町省エネ家電買換え支援事業補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

管理施設名		
補助対象経費	　　　　　　円	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　千円	

添付資料
（１）購入する省エネ家電の見積書(本体購入及び設置に要する経費の内訳が分かるもの)及び次に掲げる事項が確認できる書類又はその写し
ア　製造メーカー名
イ　製品名及び型番
（２）買換え前の状態が分かる写真
（３）その他町長が必要と認める書類