様式第3号(第6条関係)
甲良町本人通知制度事前登録(変更・廃止)届出書
　甲良町長　様

　甲良町住民票の写し等の第三者交付に係る本人通知制度に関する要綱第6条の規定に基づき、次のとおり登録事項の(変更・廃止)を届け出ます。
年　　　月　　　日
届出人	区分	□本人　□未成年の法定代理人　□成年被後見人の法定代理人　□その他の代理人	
	フリガナ	　	生年月日	明治・大正・昭和・平成・西暦	
	氏名	　		年　　月　　日	
	住所	〒　　　―
甲良町大字　　　　　　　　　　　　番地	
事前登録をしている人	□申込者本人	
	フリガナ	　	生年月日	明治・大正・昭和・平成・西暦	
	氏名	　		年　　月　　日	
	住所	〒　　　―
甲良町大字　　　　　　　　　　　　番地	
	連絡先電話番号	　　　　　―　　　　　―　　　　　　〔□自宅　□携帯　□勤務先　□その他〕	

　変更の場合は、次の内容を記入してください。
変更内容	□氏名(フリガナをご記入ください)　□住所　□本籍・筆頭者　□その他(　　　　　　　　　)	
変更前	　	
変更後	　	
変更前	　	
変更後	　	
変更前	　	
変更後	　	
　　注1)　各欄に必要な事項を記入し、該当する□欄にレ点を記入してください。
　　注2)　届出の際は、次の書類を提示し、または提出してください。
　　　　(1)　届出人が本人であることを証明する書類(運転免許証、旅券、個人番号カード等)
　　　　(2)　法定代理人による届出の場合は、併せてその資格を証明する書類(戸籍謄本等)
　　　　(3)　その他の代理人による届出の場合は、併せてその旨を証明する書類(委任状)

証明書種別	□住民票の写し　　　　□除票の写し　　　□住民票記載事項証明　　　□戸籍附票の写し
□戸籍除附票の写し　　□戸籍謄・抄本　　□改製原戸籍謄等　　　　　□除籍謄・抄本	
登録日	　　　　　　　年　　　月　　　日		
※事務処理欄
受付	本人確認書類	代理権確認	名簿	住基	戸籍	備考	
　	□運転免許証　　　□旅券
□個人番号カード
□健康保険証
□その他(　　　　　　)	□戸籍
□登記事項証明書
□委任状
□その他(　　　　　　)