様式第1号(第4条関係)　　　　　　　　　　　　　　　(表)
甲良町本人通知制度事前登録申込書(新規)
　甲良町長　様

　甲良町住民票の写し等の第三者交付に係る本人通知制度に関する要綱第4条の規定に基づき、次のとおり事前登録を申し込みます。
年　　　月　　　日
申込人	区分	□本人　□未成年の法定代理人　□成年被後見人の法定代理人　□その他の代理人	
	フリガナ	　	生年月日	明治・大正・昭和・平成・西暦	
	氏名	　		年　　月　　日	
	住所	〒　　　―	
	連絡先電話番号	　　　　　―　　　　　―　　　　　　〔□自宅　□携帯　□勤務先　□その他〕	
事前登録を希望する人	□申込者本人	
	フリガナ	　	生年月日	明治・大正・昭和・平成・西暦	
	氏名	　		年　　月　　日	
	住所	〒　　　―	
	連絡先電話番号	　　　　　―　　　　　―　　　　　　〔□自宅　□携帯　□勤務先　□その他〕	
通知対象住所	□現在住民登録をしている住所	
	□町外に転出する前に住民登録をしていた住所	
	甲良町大字　　　　　　番地	
通知対象戸籍	□現在の本籍・筆頭者　　　　　　　　　　　筆頭者	
	甲良町大字　　　　　　番地　　　　　　　　　(　　　　　　　　　　　　　)	
	□町外に転籍等をする前の本籍・筆頭者　　　筆頭者	
	甲良町大字　　　　　　番地　　　　　　　　　(　　　　　　　　　　　　　)	
　□通知先を法定代理人の住所にすることを希望します。	
　　注1)　各欄に必要な事項を記入し、該当する□欄にレ点を記入してください。
　　注2)　申し込みの際は、次の書類を提示し、または提出してください。
　　　　(1)　申込人が本人であることを証明する書類(運転免許証、旅券、個人番号カード等)
　　　　(2)　法定代理人による申込みの場合は、併せてその資格を証明する書類(戸籍謄本等)
　　　　(3)　その他の代理人による申込みの場合は、併せてその旨を証明する書類(委任状)

証明書種別	□住民票の写し　　　　□除票の写し　　　□住民票記載事項証明　　　□戸籍附票の写し
□戸籍除附票の写し　　□戸籍謄・抄本　　□改製原戸籍謄等　　　　　□除籍謄・抄本	
登録日	　　　　　　年　　　月　　　日		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※事務処理欄
受付	本人確認書類	代理権確認	名簿	住基	戸籍	備考	
　	□運転免許証　　　□旅券
□個人番号カード
□健康保険証
□その他(　　　　　　)	□戸籍
□登記事項証明書
□委任状
□その他(　　　　　　)	　	　	　	　	

(裏)
甲良町住民票の写し等の第三者交付に係る本人通知制度について
■本人通知制度とは
　この制度は、住民票の写しや戸籍謄抄本などを本人の代理人やそれ以外の第三者に交付した場合に、事前に登録している人に対して、証明書を交付した事実をお知らせする制度です。
　第三者等に事前登録者に係る住民票の写し等を交付したときは、事前登録者またはその法定代理人に『住民票の写し等交付通知書』を郵便で送付します。
■事前登録の対象者
　①甲良町の住民基本台帳に登録のある人(除かれた人を含む)
　②甲良町の戸籍に記載されている人(除かれた人を含む)
　※死亡した人、失踪宣告を受けた人は登録できません。
■事前登録の申込
　甲良町役場住民課窓口で申込書を提出してください。
　疾病、その他やむを得ない理由により、自ら手続きをすることができない場合は、代理人による申込みを行うことができます。
　次のいずれかに該当する場合は、郵便または信書便により申込みをすることができます。
　　①疾病、その他やむを得ない理由により、自ら手続きをすることができない場合
　　②他の市区町村に居住している場合
■本人通知の対象となる証明書
　①住民票の写し(除票を含む)
　②住民票記載事項証明書
　③戸籍の附票の写し(除附票を含む)
　④戸籍の謄本・抄本(除籍、原戸籍を含む)
■通知内容
　①交付年月日
　②交付した証明書の種別
　③交付通数
　④交付請求者の種別(本人の代理人または第三者の別)
■通知の対象とならないもの
　①住民票関係では、同一世帯の人からの請求
　②戸籍関係では、同一戸籍に記載されている人、またはその配偶者、直系尊属もしくは直系卑属からの請求
　③国または地方公共団体からの公用請求
　④住民基本台帳法や戸籍法で定める裁判手続きや紛争処理手続きのための請求
■登録事項の変更・廃止
　登録期間中に住所、氏名など登録内容に変更が生じた場合や、登録を廃止したい場合は、必ず事前登録内容変更・廃止の届出を行ってください。
■申込窓口および問い合わせ先
　　　　　　〒522―0244
　　　　　　滋賀県犬上郡甲良町大字在士353番地1
　　　　　　　甲良町役場　住民課　住民係
　　　　　　　TEL　0749―38―5063
　　　　　　　FAX　0749―38―5072
　　　　　　　E-mail　jyumin＠town.koura.lg.jp