様式第５号の５（第10条の５関係）
屋外広告物除却届出書　

　　年　　月　　日
　（宛先）
　　甲良町長
　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所
ふりがな　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
（法人にあつては、主たる事務所の所在地ならびに
名称および代表者の氏名）
　　　　　　　　　　 　　　 　　　　　　　　　　　　電　　話　（　　　　）　　　－　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　代理人　　　　　　　　　　　
住　　所
ふりがな　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
（法人にあつては、主たる事務所の所在地ならびに
名称および代表者の氏名）　　　　　　　　　　 
電　　話　（　　　　）　　　－　　　　　
　滋賀県屋外広告物条例第17条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。
　	
１　許可（認定）番
　号	年　　月　　日　　　　　　第　　　　号	
２　許可期間	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
３　表示（設置）場
所	　　　　郡　　　　町　　　　　　　　　　　　　　　番	
４　種類	性質別の
区分	（　）自家用広告物
（　）非自家用広告物［（　）公共的広告物（　）案内図板（　）一般広告物］	
	形態別の
区分	（　）野立（　）屋上（　）壁面（　）突出（　）その他物件利用
（　）簡易（　）電柱等巻付（　）電柱等袖付（　）その他	
			
５　除却数量	野立	屋上	壁面	突出	そ の 他
物件利用	簡易	電柱等
巻　付	電柱等
袖　付	その他	合計	
	
個	個	個	個	個	個	個	個	個	個	

※　受　 付 　欄	※　決　裁　権　者	※　課　員	※　担当者	
　	　	　	　	
※　備　　　　考	　	
　注１　当該広告物または掲出物件の除却後の現況写真を添付すること。
　　２　代理人により届出を行う場合にあつては、代理人の資格を証する書類を添付すること。
３　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。
　　４　該当する（　）内に印を付すこと。
　５　※欄は、記入しないこと。