別記様式 (第3条関係)
地籍調査成果等閲覧交付申請書
　    年　　　月　　　日
甲良町長　様

（申請者）
住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
氏　名

（実務取扱者）
住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
氏　名（法人名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

地籍調査実施済区域内の下記物件について、地籍調査成果写しを交付願います。

記

１　物件の表示
　　　　犬上郡甲良町大字

２　使用目的
　ア　道路法の許可申請のため　　　　イ　登記申請のため　　　　ウ　境界確認のため
　エ　その他（                                                         ）
 (注意)　「閲覧」および「成果品写し」は、地籍調査完了時点で用紙等に記している成果についてのみ行うことができます。　　

３　添付書類
(1)	位置図
(2)	登記簿謄本の写し