様式第２号（第５条、第10条関係）
許　　可
屋外広告物　変更許可　申請書　　
継続許可　
（表）
　
　　年　　月　　日
　（宛先）
　　甲良町長
申請者　　　　　　　　　　　
住　　所
ふりがな　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
（法人にあつては、主たる事務所の所在地ならびに
名称および代表者の氏名）
　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　 　　　電　　話　（　　　　）　　　－　　　　　
　　　　代理人　　　　　　　　　　　
住　　所
ふりがな　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
（法人にあつては、主たる事務所の所在地ならびに
名称および代表者の氏名）　　　　　　　　　　 
電　　話　（　　　　）　　　－　　　　　　	
滋賀県屋外広告物条例	第10条第１項
第15条第１項
第15条第２項	の規定により、次のとおり申請します。	
１　申請の区分	（　）新規
（　）変更［許可番号　　　年　　月　　日　　　　　　　第　　　号］
［許可期間　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日］
（　）継続［許可番号　　　年　　月　　日　　　　　　　第　　　号］
［許可期間　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日］	
２　表示（設
置）場所	敷地の地番	　　　　郡　　　　町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番	
	敷地の管理
者	住所
氏名	
電話　（　　　）　　　－　　　　	
	条例上の地
域区分	（　）第１種地域　（　）第２種地域　（　）第３種地域　（　）第４種地域
（　）第５種地域　（　）第６種地域　（　）第７種地域
（　）特別規制地域（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	景観計画上
の地域区分	（　）景観重要区域内　（　）景観重要区域外	
３　種類	性質別の区
分	（　）自家用広告物
（　）非自家用広告物［（　）公共的広告物（　）案内図板（　）一般広告物］	
	形態別の区
分	（　）野立（　）屋上（　）壁面（　）突出（　）その他物件利用
（　）簡易（　）電柱等巻付（　）電柱等袖付（　）その他	
４　規模	別紙のとおり	
　

（裏）
５　数量	野立	屋上	壁面	突出	そ の 他
物件利用	簡易	電柱等巻　付	電柱等袖　付	その他	合計	
	
個	個	個	個	個	個	個	個	個	個	
６　表示（設置）期間	当初施工（予定）日	除却（予定）日	許可を求める期間	
	年　月　日　	年　月　日　	年　月　日　～　　　年　月　日	
７　他法令等の許認可の状況	建築基準法による工作物確認	道路法による道路占用許可	道路交通法による道路使用許可	その他（　　　　 ）	
	（　）不要（　）有
（　）申請中
（　）未申請	（　）不要（　）有
（　）申請中
（　）未申請	（　）不要（　）有
（　）申請中
（　）未申請	（　）不要（　）有
（　）申請中
（　）未申請	
８　広告主	住所
氏名	電話　（　　　）　　　－　　　　	
９　管理者	住所
氏名	
電話　（　　　）　　　－　　　　	
10　工事施工　　
　者	住所
氏名	
電話　（　　　）　　　－　　　　	
	屋外広告業の
登録番号等	年　月　日滋賀県屋外広告業登録第　　号	

※　受付欄	※手数料	※決裁区分	※決裁権者	※課員	※担当者	
　
	円	　			　	
※　許可条件	
	
※　許可番号	　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　第　　　　　　号	
※　備考		
注１　新規の許可申請にあつては、次の書類を添付すること。
　　　(1)　表示し、または設置する場所を示す地図（縮尺5,000分の１以上のもので、かつ、当該場所から半径500メートル以内の地域の全域を表示するものに限る。）
　　　(2)　色彩および意匠を明らかにした図面
　　　(3)　形状、寸法、材料および構造を明らかにした仕様書および図面
　　　(4)　土地または建築物等との関係を明らかにした配置図
　　　(5)　周囲の状況が分かるカラー写真
　　　(6)　表示し、または設置した後の景観の状況を想定した画像（広告物または掲出物件の表示面積（２以上の広告物を表示し、またはその掲出物件を設置しようとする場合にあつては、表示面積の合計）が滋賀県屋外広告物条例施行規則（以下「規則」という。）第４条第２項第６号の表の左欄に掲げる地域および同表の中欄に掲げる広告物または掲出物件の区分に応じ、それぞれ同表の右欄に定める面積を超える場合に限る。）
　　　(7)　景観配慮事項自己評価書
２　変更の許可申請にあつては、注１(1)に掲げる書類および当該広告物または掲出物件のカラー写真のほか、変更に係る注１(2)から(7)までに掲げる書類を添付すること。
　　３　継続の許可申請にあつては、次の書類を添付すること。
　　　(1)　注１(1)に掲げる書類
(2)　当該広告物または掲出物件のカラー写真
(3)　屋外広告物安全点検調書（規則第10条の４第４項各号に掲げる広告物または掲出物件を除く。）
　　　(4)　点検を行つた者が規則第10条の４第６項各号に定める者であることを証する書類またはその写し（規則第10条の４第５項に規定する広告物または掲出物件に限る。）
　　４　代理人により申請を行う場合にあつては、代理人の資格を証する書類を添付すること。
５　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。
　　６　該当する（　）内に印を付すこと。
　　７　※欄は、記入しないこと。

（別紙）
申請に係る広告物または掲出物件の一覧表
番号	性質別の区分	形態別の区分	規模	備考	
			地上高	縦	横	面数	面積		
							１表示	１文字
（最大）		
１		
	ｍ	ｍ	ｍ	面	㎡	㎡		
２		
	ｍ	ｍ	ｍ	面	㎡	㎡		
３		
	ｍ	ｍ	ｍ	面	㎡	㎡		
４		
	ｍ	ｍ	ｍ	面	㎡	㎡		
５		
	ｍ	ｍ	ｍ	面	㎡	㎡		
６		
	ｍ	ｍ	ｍ	面	㎡	㎡		
７		
	ｍ	ｍ	ｍ	面	㎡	㎡		
８		
	ｍ	ｍ	ｍ	面	㎡	㎡		
９		
	ｍ	ｍ	ｍ	面	㎡	㎡		
10		
	ｍ	ｍ	ｍ	面	㎡	㎡		
						合計	
㎡			
注１　「性質別の区分」欄は、次のいずれかを記載すること。
(1)　自家用広告物
(2)　公共的広告物
(3)　案内図板
(4)　一般広告物
２　「形態別の区分」欄は、次のいずれかを記載すること。
(1)　野立広告物
(2)　屋上広告物
(3)　壁面広告物
(4)　突出広告物
(5)　その他物件利用広告物
(6)　簡易広告物（はり紙・はり札）
(7)　簡易広告物（広告幕・のれん）
(8)　簡易広告物（広告旗）
(9)　簡易広告物（立看板・置看板）
(10)　簡易広告物（提灯）
(11)　電柱等巻付広告物
(12)　電柱等袖付広告物
(13)　その他の広告物
　　３　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか、別葉に記載して添付すること。
４　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。