様式第1号(第6条関係)
年　　月　　日　　

　犬上郡甲良町長　様

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

耐震診断実施申込書

　私は、甲良町木造住宅耐震診断員派遣事業実施要綱第6条の規定に基づき、木造住宅耐震診断を受けたいので、同要綱第3条に定める助成対象建築物及び助成対象者であることを確認するために、甲良町が住民基本台帳、建築確認申請等について照合を行うことに同意し、下記のとおり申し込みます。

記

住宅の所在地	　	
住宅の種類	専用住宅・(　　　　)併用住宅・共同住宅・長屋住宅	
建築年次	　　　　　　　　　　　　　年　　　月	
階数	　	延床面積	　　　　　　　　　m2	
併用住宅の住宅以外の面積	m2　　　　　	
住宅所有者	　	
居住者承諾
(賃貸・共同・長屋住宅の場合)	
居住世帯数(　　　)　　　承諾(有・無)	
診断実施希望時期	　　　年　　　月頃	
添付資料	「建築時期の分かる書類」の写し
(建築確認通知・登記済証等)	
(注)　不要な箇所は、＝線で抹消すること。