様式第1号(第3条関係)
法定外公共物使用許可申請書

年　　　月　　　日

甲良町長　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、法定外公共物の使用を申請します。

記	
法定外公共物の種類	　	
使用目的	　	
使用場所	　	
数量	面積　　　　　m2(延長　　　　m、　幅　　　　m)	
使用期間	年　　月　　日～　　年　　月　　日まで　　　間　	
工事の実施期間及び方法	年　　月　　日～　　年　　月　　日まで　　日間　

請負　　　・　　　直営	
その他の事項	　	
　備考　関係書類
　　　　　条例施行規則第3条第2項に規定する書類