様式第５号（第10条、第10条の４関係）
屋外広告物安全点検調書
種類	性質別の
区分	（　）自家用広告物
（　）非自家用広告物
［（　）公共的広告物（　）案内図板（　）一般広告物］	
	形態別の
区分	（　）野立（　）屋上（　）壁面（　）突出（　）その他物件利用
（　）簡易（　）電柱等巻付（　）電柱等袖付（　）その他	
表示（設置）場所		
許可（認定）
番号	　年　　月　　日
滋賀県指令　第　　号	当初施工年月日	年　　月　　日	
点検日	　年　　月　　日	前回点検日	年　　月　　日	
点検者	住　所
氏　名	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　）　　　―　　　　　	
	資格等	（　）登録試験機関の試験合格者　（　）点検技能講習修了者
（　）講習会修了者　（　）職業訓練指導員免許所持者
（　）技能検定合格者　（　）職業訓練修了者
（　）一級建築士・二級建築士　（　）特定建築物調査員　（　）資格なし	
点検項目	異常の有無	異常の評価	改善の概要	
表示面（汚染、退
色、変色、塗料等
の剥離､破損等）	有・無・非該当	経過観察・要改善	改善済・改善予定（　 年　月）	
主要部材（変形、
腐食、劣化等）	有・無・非該当	経過観察・要改善	改善済・改善予定（　 年　月）

ボルト、ナット、
ビス等（緩み、さ
び、破損等）	有・無・非該当	経過観察・要改善	改善済・改善予定（　 年　月）	
溶接、支持、取付
部分等（亀裂、変
形、腐食等）	有・無・非該当	経過観察・要改善	改善済・改善予定（　 年　月）	
ネオン、照明装置
等（ちらつき、無
点灯等）	有・無・非該当	経過観察・要改善	改善済・改善予定（　 年　月）	
その他点検した箇
所（　　　　  ）	有・無・非該当	経過観察・要改善	改善済・改善予定（　 年　月）

点検方法（遠望目
視、近接目視、打
診等）		
※受付欄	※　備　　　　　　　　考	
　	　

注１　次の書類を添付すること。
(1)　広告物または掲出物件のカラー写真および異常の評価が要改善となつた箇所の写真を添付すること。
(2)　有資格者が点検を行つた場合には、当該点検を行つた者の資格等を証する書類またはその写し
２　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。
　　３　※欄は、記入しないこと。