様式第5号(第8条関係)
排水設備工事完了届
年　　月　　日　　

　甲良町長　　　　様

届出人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　(　　　―　　　　　)　

　次のとおり排水設備工事が完了しましたので、検査願いたく届け出ます。
施工場所	甲良町　大字　　　　　　　　　　　番地	
確認番号	甲良町指令下第　　　　　　　　　　号	
確認年月日	　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
完了年月日	　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
検査希望日	　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
施工業者名	　　　　	
責任技術者	　　　　	

※この欄は記入しないこと。
合格年月日	年　　月　　日	検査員