様式第14号(第13条関係)

公共下水道使用開始(休止・廃止・再開)届
年　　月　　日　　

　甲良町長　　　　様

届出人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　(　　―　　　　)　　　

　公共下水道の使用を開始(休止・廃止・再開)したいので、次のとおり届け出ます。
排水設備設置場所	甲良町　大字
番地　　　　　　	確認指令番号	　	
開始等の年月日	　　　　　年　　月　　日　　□開始　□休止　□廃止　□再開	
使用水	□上水道　□井戸　□上水道と井戸併用　□その他(　　　　)	
使用目的	□家庭用　　□工場用　　□営業用　　□その他	
使用人員	人	浴槽の有無	□有　　□無	
水洗便所	大便器　　　　個	小便器　　　　個	大小兼用便器　　　　個	
備考	　	
※　□は、該当するところにレ印をつけること。