様式第1号(第8条関係)

甲良町公民館・学び舎使用許可申請書

年　　月　　日　　

　甲良町公民館長　様

住所／　　　　　　　　　　　　
申請者氏名／　　　　　　　　　　　　
連絡先／　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり使用したいので、許可くださるよう申請します。

記	
使用目的	　	
使用年月日	　　　　年　　　月　　　日(　　)　　時　　分～　　　時　　分
　　　　年　　　月　　　日(　　)　　時　　分～　　　時　　分
　　　　年　　　月　　　日(　　)　　時　　分～　　　時　　分
　　　　年　　　月　　　日(　　)　　時　　分～　　　時　　分
　　　　年　　　月　　　日(　　)　　時　　分～　　　時　　分	
使用室名	公民館	多目的ホール(2F)／　会議室　／　研修室	
	学び舎	研修室1・研修室2・研修室3	
使用設備名		
使用責任者	団体名	　	予定人数	名	
	住所	　	
	氏名	　	TEL	　	
使用料	金　　　　　　円／　　　　年　　月　　日受領しました。	

※管理者使用欄
上記の申請について許可してよろしいかお伺いします。
教育長	次長	課長	参事	課長補佐	担当	合議	公印使用