様式第1号(第4条関係)

せせらぎ夢空館使用許可申請書

年　　月　　日　　
　管理者
　　甲良町教育委員会　教育長　様
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり使用したいので、許可されるよう申請します。
記
使用年月日	　　　　年　　　月　　　日(　　)　　　時　　分～　　　時　　分	
	　　　　年　　　月　　　日(　　)　　　時　　分～　　　時　　分	
	　　　　年　　　月　　　日(　　)　　　時　　分～　　　時　　分	
	　　　　年　　　月　　　日(　　)　　　時　　分～　　　時　　分	
	　　　　年　　　月　　　日(　　)　　　時　　分～　　　時　　分	
	　　　　年　　　月　　　日(　　)　　　時　　分～　　　時　　分	
使用目的	　	
使用備品等	　	
使用予定人数	　	コート	A　　　　B	
使用責任者住所・氏名	住所
団体名
代表者氏名	

連絡先電話番号	
備考	金　　　　　　円／　　　年　　　月　　　日受領しました。(印)	
◇使用許可申請書は、前月の1日から使用日の10日前の間で受け付けます。

　上記の施設の使用に関して本校の教育上・管理上支障なきことを具申します。

　　　　　　年　　月　　日

甲良西小学校　校長　　　　　　　　　　(印)