様式第３号（第７条関係）

甲良町スポーツ・文化活動出場激励金出場報告書

　年　　月　　日

甲良町長　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
（※大会出場者が未成年の場合は保護者名を記入）
連 絡 先　　　　　　　　　　　　　　　　　

この度、下記の大会に出場したので、甲良町スポーツ・文化活動出場激励金交付要綱第７条の規定により、出場結果を報告します。

大会名		
開催場所		
開催期間	年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
出場者	住所：	
	氏名：	
出場結果		
添付書類	□出場結果が確認できる書類