様式第1号(第9条関係)

甲良町立学校施設利用許可申請書

年　　月　　日　　
　管理者
　　甲良町教育委員会　教育長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり利用したいので、許可されるよう申請します。
記
利用目的		
利用希望日時	　　　　年　　　月　　　日(　　)　　　時　　分～　　　時　　分	
	　　　　年　　　月　　　日(　　)　　　時　　分～　　　時　　分	
	　　　　年　　　月　　　日(　　)　　　時　　分～　　　時　　分	
	　　　　年　　　月　　　日(　　)　　　時　　分～　　　時　　分	
	　　　　年　　　月　　　日(　　)　　　時　　分～　　　時　　分	
	　　　　年　　　月　　　日(　　)　　　時　　分～　　　時　　分	
利用施設	東小学校	□体育館（□全面・□半面）　　　　　□グラウンド	
	中学校	□体育館（□A・□B・□C[格技場]）　 □グラウンド	
利用備品等	備　品		
	照　明	合計　　　　時間	
利用予定人数	　　　　　　　　　　　人（内、町内在住・在勤・在学者　　　　　人）	
利用団体名		
利用責任者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　月　　日/連絡先　　　　　　　　　　　 　　	
使用料	施設使用料　　　　　円	照明使用料　　　　　　円	合計　　　　　　　　円	
調定番号　　　　　　　　　　　　　
　上記の施設利用に関して本校の教育上および管理上支障なきことを具申します。

　　　　年　　　月　　　日
甲良　　　学校　　校長　　　　　　　　　　　　印