様式第１号（第７条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

甲良町長　

フリースクール等民間施設利用児童生徒支援補助金交付申請書兼請求書

　甲良町フリースクール等民間施設利用児童生徒支援補助金の交付を受けたいので、甲良町フリースクール等民間施設利用児童生徒支援補助金交付規則第７条第１項の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請し、請求します。

記

１　申請者の状況等
保護者
（申請者）	住所	〒
	
	氏名	
	
	電話番号	
	
児童生徒	（ふりがな）		
	氏名	
	
	在籍校名	
甲良町立　　　　　学校　第　　学年　　組	
利用フリースクール等民間施設
名称・所在地・連絡先	名称
所在地

連絡先	
利用月日	　　年　　　月　　　　　　　	利用日数	日	
補助金交付申請額および請求額	円	
※太枠の中を記入してください。

２　振込口座
□	前回申請と同じ口座を希望する	
金融機関名	銀行　　　　　　　　　　　　　　　
金庫　　　　　　　　　　　　　　　支店
農協　　　　　　　　　　　　　　　	
預金の種類	普通預金　　・　　当座預金	
口座番号	　　　	
口座名義	(フリガナ)	
		
※口座名義は、申請者と同じものにしてください。

３　個人情報の取扱いに関する同意
　補助金交付の適否に係る審査のため、申請者の属する世帯全員の町税等の納税状況等を照会及び閲覧することに同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者(保護者)氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自署又は記名押印）
添付書類
(1) 当該フリースクール等民間施設の代表者が証明した利用状況報告書（様式第２号）
 (2) 補助対象経費の支払が確認できる資料（フリースクール等民間施設が発行した領収書の写し等）
(3) その他町長が必要と認める書類