○甲良町指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所、指定介護予防支援事業所の指定等に関する要綱
平成18年3月31日
訓令第13号
(目的)
第1条 この要綱は、甲良町指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所、指定介護予防支援事業所の指定等に関する規則(平成18年規則第18号。以下「規則」という。)第7条の規定に基づき、指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所、指定介護予防支援事業所の指定等に関し必要な事項を定めることを目的とする。
(申請に係る添付書類等)
第2条 規則第2条に規定する申請書の添付書類等については、別紙「地域密着型サービス等の申請様式等一覧」及び「付表」等のとおりとする。
(その他)
第3条 この要綱に定めるもののほか、甲良町指定地域密着型サービス事業所又は指定地域密着型介護予防サービス事業所、指定介護予防支援事業所の指定等の実施に必要な事項は別に定める。
附則
この要綱は、平成18年4月1日から施行する。
附則(平成19年訓令第41号)
この要綱は、公布の日から施行し、平成19年4月1日から適用する。
別紙
地域密着型サービス等の申請様式等一覧
1 夜間対応型訪問介護
申請様式 | 添付書類 |
○指定申請書 【様式第1号】 ○事業所の指定に係る記載事項 【付表1―1】 ○事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 【付表1―2】 | ① 申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等 ② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【参考様式1】 ③ 管理者の経歴 【参考様式2】 ④ 事業所の平面図 【参考様式3】 ⑤ 設備・備品等に係る一覧表 【参考様式5】 ⑥ オペレーションセンターサービスの概要(オペレーションセンターを設置しない場合のみ) ⑦ 随時訪問サービスの委託先(他の訪問介護事業所に委託する場合のみ) 【参考様式6】 ⑧ 運営規程 ⑨ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 【参考様式7】 ⑩ 当該申請に係る資産の状況 ⑪ 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 ⑫ 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面 【参考様式9―1】 ⑬ 役員の氏名等 【参考様式9―1】 |
2 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護
申請様式 | 添付書類 |
○指定申請書 【様式第1号】 ○事業所の指定に係る記載事項 (単独型・併設型) 【付表2―1】 ○事業所の指定に係る記載事項 (共用型) 【付表2―2】 ○事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 【付表2―3】 | ① 申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等 ② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【参考様式1】 ③ 管理者の経歴 【参考様式2】 ④ 事業所の平面図 【参考様式3】 ⑤ 設備・備品等に係る一覧表 【参考様式5】 ⑥ 運営規程 ⑦ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 【参考様式7】 ⑧ サービス提供実施単位一覧表 【参考様式8】 ⑨ 当該申請に係る資産の状況 ⑩ 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容 ⑪ 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 ⑫ 法第78条の2第4項各号又は第115条の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面 【参考様式9―2】 ⑬ 役員の氏名等 【参考様式9―2】 |
3 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護
申請様式 | 添付書類 |
○指定申請書 【様式第1号】 ○事業所の指定に係る記載事項 【付表3―1】 ○事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 【付表3―2】 | ① 申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等 ② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【参考様式1】 ③ 管理者の経歴 【参考様式2】 ④ 事業所の平面図 【参考様式3】 ⑤ 設備・備品等に係る一覧表 【参考様式5】 ⑥ 運営規程 ⑦ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 【参考様式7】 ⑧ 当該申請に係る資産の状況 ⑨ 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容 ⑩ 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要 ⑪ 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 ⑫ 法第78条の2第4項各号又は第115条の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面 【参考様式9―2】 ⑬ 役員の氏名等 【参考様式9―2】 ⑭ 介護支援専門員の氏名等 【参考様式10】 ⑮ 運営推進会議の構成員 【参考様式11】 |
4 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護
申請様式 | 添付書類 |
○指定申請書 【様式第1号】 ○事業所の指定に係る記載事項 【付表4】 | ① 申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等 ② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【参考様式1】 ③ 管理者の経歴 【参考様式2】 ④ 事業所の平面図 【参考様式3】 ⑤ 設備・備品等に係る一覧表 【参考様式5】 ⑥ 運営規程 ⑦ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 【参考様式7】 ⑧ 当該申請に係る資産の状況 ⑨ 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容 ⑩ 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要 ⑪ 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 ⑫ 法第78条の2第4項各号又は第115条の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面 【参考様式9―2】 ⑬ 役員の氏名等 【参考様式9―2】 ⑭ 介護支援専門員の氏名等 【参考様式10】 ⑮ 運営推進会議の構成員 【参考様式11】 |
5 地域密着型特定施設入居者生活介護
申請様式 | 添付書類 |
○指定申請書 【様式第1号】 ○事業所の指定に係る記載事項 【付表5】 | ① 申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等 ② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【参考様式1】 ③ 管理者の経歴 【参考様式2】 ④ 事業所の平面図 【参考様式3】 ⑤ 居室面積等一覧表 【参考様式4】 ⑥ 設備・備品等に係る一覧表 【参考様式5】 ⑦ 運営規程 ⑧ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 【参考様式7】 ⑨ 当該申請に係る資産の状況 ⑩ 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容 ⑪ 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 ⑫ 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面 【参考様式9―1】 ⑬ 役員の氏名等 【参考様式9―1】 ⑭ 介護支援専門員の氏名等 【参考様式10】 ⑮ 運営推進会議の構成員 【参考様式11】 |
6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
申請様式 | 添付書類 |
○指定申請書 【様式第1号】 ○事業所の指定に係る記載事項 【付表6】 | ① 申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等 ② 特別養護老人ホームの許可証等の写し ③ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【参考様式1】 ④ 管理者の経歴 【参考様式2】 ⑤ 事業所の平面図 【参考様式3】 ⑥ 居室面積等一覧表 【参考様式4】 ⑦ 設備・備品等に係る一覧表 【参考様式5】 ⑧ 本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間 ⑨ 併設する施設等の概要 ⑩ 施設を共用の場合の利用計画 ⑪ 運営規程 ⑫ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 【参考様式7】 ⑬ 当該申請に係る資産の状況 ⑭ 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容 ⑮ 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面 【参考様式9―1】 ⑯ 役員の氏名等 【参考様式9―1】 ⑰ 介護支援専門員の氏名等 【参考様式10】 ⑱ 運営推進会議の構成員 【参考様式11】 |
